Artigos indexados de 5 a 21 de setembro

Três estudos. Uma pergunta: isso muda o plantão?

Cetamina como poupadora de opioide, o tempo de enchimento capilar guiando a ressuscitação no choque séptico e reabilitação intensiva para quem tem mais de 80 anos. Lidos com olhar crítico, pensando na nossa UTI.

Muda a práticaReforça a práticaGera hipóteseNão muda nada

Destaques da semana

Análise crítica completa.

Critical Care MedicineECR duplo-cegoPlacebo-controladoBicêntrico · n = 120Fase 2 · Análise bayesiana

Cetamina em dose baixa reduz o opioide no paciente em ventilação mecânica?

Ketamine for Analgosedation in Mechanically Ventilated Adults: A Double-Blind Randomized Trial

P
Adultos em VM recebendo opioide contínuo, em 2 UTIs universitárias de Melbourne (2022–2024), randomizados em mediana de 7,1 h após a admissão. Pós-operatório de cirurgia cardíaca excluído. 538 triados, 120 analisados. Alvo de sedação: RASS −2 a +1.
I
Cetamina 0,15 mg/kg/h durante a VM (n = 59).
C
Placebo (n = 61).
O
Dose horária de opioide, em equivalentes de fentanil. Desfecho substituto.

Diferença na dose de opioide (mediana)

−13µg/h

64 vs 77 µg/h · ICr95% −26,6 a 2,4
Probabilidade de benefício: 95,1%

Secundários (sem poder estatístico)

Delirium: 29,3% vs 32,8%
Mortalidade em 28 d: 16,9% vs 13,1% (HR 1,36; IC95% 0,54–3,48)
Nenhum evento adverso atribuído à cetamina

Validade interna

  • Cegamento duplo e placebo: ponto forte.
  • O intervalo de credibilidade cruza o zero. O efeito é provável, mas impreciso.
  • Estudo de fase 2, dimensionado para uma redução de 35% no opioide. A redução observada foi bem menor (~17%).
  • Titulação de sedação e desmame não protocolizados, o que pode ter influenciado o uso de opioide.

Validade externa

  • 77% dos triados eram inelegíveis (413/538): a população é selecionada.
  • Uma redução de ~17% do opioide pode ter pouco significado clínico isoladamente.

E no Brasil?

A cetamina é barata e amplamente disponível. A estratégia poupadora de opioide é atraente em cenários de escassez. O estudo teve coautoria brasileira (Hospital Israelita Albert Einstein). O protocolo é simples: 0,15 mg/kg/h, sem bolus.

Gera hipótese

Cetamina em dose baixa parece segura como adjuvante e provavelmente reduz um pouco o opioide. Ainda não sabemos se isso muda algo para o paciente.

Casamento AJ et al. Crit Care Med. 2026DOI 10.1097/CCM.0000000000007341PMID 42704275
Critical Care MedicineRevisão sistemática + metanálise de ECRs7 ECRs · n = 2.408Frequentista + bayesianaGRADE

Ressuscitação guiada pela perfusão periférica reduz a mortalidade no choque séptico?

Mortality Effect of Peripheral Perfusion-Guided Resuscitation in Vasodilatory Shock: A Systematic Review and Dual Frequentist-Bayesian Meta-Analysis of Randomized Trials

P
Adultos com choque distributivo (vasodilatador). Na prática, todos os ECRs incluídos eram de choque séptico.
I
Ressuscitação guiada pela perfusão periférica (por exemplo, tempo de enchimento capilar).
C
Cuidado padrão (3 ECRs) ou ressuscitação guiada por lactato (4 ECRs).
O
Mortalidade em 28 dias.

Mortalidade em 28 dias · RR

0,87

IC95% 0,76 a 1,01 · p = 0,06 · I² = 0%
Certeza moderada (GRADE)

Em números absolutos (GRADE)

≈ 42 óbitos a menos por 1.000 (de 78 a menos a 3 a mais)
NNT pontual ≈ 24 (cálculo do editor)
Bayesiana: P(RR < 1) = 97,2%

Validade interna

  • Só 2 dos 7 ECRs têm baixo risco de viés (ANDROMEDA-SHOCK e -SHOCK-2), e ambos foram neutros isoladamente. Um ECR tem alto risco (alocação alternada).
  • Três ensaios respondem por ~86% do peso.
  • A maioria é aberta: efeito Hawthorne e cointervenções não podem ser excluídos.
  • Em 90 dias o sinal enfraquece: RR 0,94 (0,83–1,05).

Contexto

O próprio artigo mostra a instabilidade perto da nulidade: com outro estimador (DerSimonian-Laird) o RR vira 0,89 (0,79–0,99), "significativo". O ganho parece maior contra o lactato do que contra o cuidado padrão (interação p = 0,07). Nenhum sinal de dano. A Surviving Sepsis Campaign 2026 (rec. 52) sugere usar o TEC para guiar a ressuscitação como adjuvante (recomendação condicional, baixa certeza). O ANDROMEDA-SHOCK-2 (1.467 pacientes; win ratio 1,16; IC95% 1,02–1,33) saiu depois da síntese da diretriz.

E no Brasil?

É uma intervenção de custo zero (cronômetro e treinamento), aplicável em qualquer UTI do SUS. O desafio é a padronização da técnica. Veja o estudo com voluntários em "Vale conhecer".

O resultado depende de como se olha

Risco relativo de mortalidade (escala log). Azul: análise principal; cinza: análises alternativas e subgrupos.

0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 ← favorece perfusão controle → Principal · 28 d0,87 (0,76–1,01) Outro estimador (DL)0,89 (0,79–0,99) 90 dias0,94 (0,83–1,05) vs guiada por lactato0,79 (0,67–0,94) vs cuidado padrão0,98 (0,84–1,15) Principal · 28 d0,87 (0,76–1,01) Outro estimador (DL)0,89 (0,79–0,99) 90 dias0,94 (0,83–1,05) vs guiada por lactato0,79 (0,67–0,94) vs cuidado padrão0,98 (0,84–1,15) 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 ← favorece perfusão controle →

Dados: Mendes H et al., Crit Care Med 2026 (texto e suplemento). Gráfico próprio.

Reforça a prática

Usar o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação é seguro e tem sinal consistente de benefício, mas ainda não está provado que reduz a mortalidade.

Mendes H et al. Crit Care Med. 2026DOI 10.1097/CCM.0000000000007364PMID 42725818
ChestECR unicêntricoAvaliador cegon = 150China

Reabilitação pulmonar multicomponente aumenta o desmame na VM prolongada em pacientes ≥ 80 anos?

Multicomponent Pulmonary Rehabilitation for Prolonged Mechanical Ventilation in Patients Aged 80 Years or Older: A Randomized Controlled Trial

P
≥ 80 anos, VM há mais de 21 dias, com falha em TRE, mas estáveis e cooperativos: FiO₂ ≤ 40%, PEEP ≤ 5, P/F > 150, sem doença aguda e com sobrevida esperada ≥ 30 dias. Centro único (Chinese PLA General Hospital), 2021–2025.
I
Programa de 90 dias com 6 componentes, definidos por revisão sistemática + Delphi: higiene brônquica (incl. insuflação-exsuflação mecânica), treino muscular respiratório com estimulação diafragmática externa, exercício físico, nutrição, treino de deglutição e suporte psicológico (n = 75).
C
Reabilitação padrão: treino com PSV ou desconexões intermitentes, deglutição e atividades de rotina (n = 75).
O
Desmame bem-sucedido: 48 h consecutivas sem VM após a extubação.

Desmame bem-sucedido

45,3%vs 12,0%

HR ajustado 5,11 (IC95% 2,46–11,23)
Risco competitivo: sHR 4,45 (2,11–9,36)

NNT estimado (cálculo do editor)

Diferença absoluta ≈ 33 pontos percentuais → NNT ≈ 3

Validade interna

  • Unicêntrico e sem cegamento da intervenção (inevitável).
  • Um efeito tão grande em estudo pequeno pede cautela: efeitos iniciais costumam encolher na replicação.
  • O controle desmamou 12%, bem abaixo dos 30% previstos no cálculo amostral; os próprios autores admitem que o HR pode estar superestimado.
  • No dia 30 não houve diferença em desmame nem em PAV; o efeito aparece em 60–90 dias.

A mortalidade baixa se explica

Mortalidade em 90 dias de 2,7% vs 4,0% parecia improvável em octogenários em VM prolongada. O texto completo explica: só entraram pacientes estáveis, cooperativos, com FiO₂ ≤ 40% e sobrevida esperada ≥ 30 dias. É uma população muito selecionada, o que limita a generalização.

E no Brasil?

A presença de fisioterapeutas nas UTIs brasileiras facilita. Mas o programa exige insuflador-exsuflador, estimulador diafragmático e equipe treinada, o que os autores reconhecem como barreira. Faz sentido em unidades de cuidados prolongados.

Desmame e mortalidade em 90 dias

% de pacientes. O efeito sobre o desmame é grande; a mortalidade é baixa nos dois grupos pela seleção dos pacientes.

MulticomponentePadrão Desmame bem-sucedido 45,3% 12,0% Mortalidade em 90 dias 2,7% 4,0% MulticomponentePadrão Desmame bem-sucedido 45,3% 12,0% Mortalidade em 90 dias 2,7% 4,0%

Dados: Liu T et al., Chest 2026 (versão pré-publicação). Gráfico próprio.

Gera hipótese

Resultado impressionante, mas de um único centro com população muito selecionada. Reforça o valor da reabilitação estruturada; não serve ainda como estimativa de efeito.

Liu T et al. Chest. 2026DOI 10.1016/j.chest.2026.08.050PMID 42762982

Vale conhecer

Em poucas linhas, o que importa.

Critical CareFisiológico · voluntários

O tempo de enchimento capilar cruza os 3 s nos dois sentidos

25 voluntários receberam endotoxina (LPS). O TEC quantitativo subiu de ~3,5 s para 8,3 s em 1,5 h e caiu para 1,3 s em 5 h, com a inflamação ainda presente. A temperatura da pele foi o principal modulador. A tendência vale mais que um valor isolado.

Gera hipóteseDOI
Critical CareECR · encerrado precocemente

X-COPD: ECCO₂R para extubação precoce na DPOC exacerbada

Apenas 18 dos 192 pacientes planejados antes do encerramento, por questões financeiras. A VM foi mais curta (7,1 vs 24,3 dias), mas o desfecho primário não diferiu (0/8 vs 3/9). Houve 1 sangramento grave. É sinal, não evidência.

Gera hipóteseDOI
Ann Intensive CareECR · não inferioridade

Cipepofol vs dexmedetomidina + propofol para sedação na VM

72 pacientes, centro único na China, aberto. O cipepofol foi não inferior no sucesso da sedação e teve menos hipotensão (30,6% vs 61,1%). Tanto a amostra quanto a disponibilidade do fármaco no Brasil limitam a aplicação (verificar registro na Anvisa).

Não muda nadaDOI
Ann Intensive CareMetanálise diagnóstica

Variação do índice de perfusão prediz resposta a fluidos

9 estudos, 419 pacientes. Sensibilidade de 0,79, especificidade de 0,82 e AUROC de 0,88 durante manobras de pré-carga. Os pontos de corte são muito heterogêneos, e os autores apontam risco de viés. É um adjuvante não invasivo promissor.

Gera hipóteseDOI
Lancet Respir Med2 metanálises · diretriz OMS

Influenza grave: letalidade de ~4,6% e quem morre mais

Na influenza grave sazonal ou pandêmica, a letalidade foi de 4,59%. Os principais fatores de mortalidade foram infecção bacteriana secundária (OR 4,13), desnutrição (3,29), sepse (3,19) e LRA (2,92). Útil para estratificação na próxima sazonalidade.

Reforça a práticaDOIDOI
J Crit CareMetanálise prognóstica

Linfopenia e mortalidade na sepse

Associação com mortalidade: efeito combinado de 1,94 (IC95% 1,39–2,70). Mas apenas 4 estudos entraram na análise quantitativa, com I² de 62%. Ainda não serve para estratificar nem para escolher terapia.

Gera hipóteseDOI
Critical CareRevisão narrativa

Glicemia na UTI: quando individualizar o alvo

Revisão do grupo de Leuven. Tanto a hiperglicemia grave quanto a hipoglicemia grave devem ser evitadas. Sem um protocolo validado que evite hipoglicemia, alvos intermediários continuam sendo o padrão.

Reforça a práticaDOI

Radar

Para acompanhar.

  • NEJM · Editorial

    Bicarbonato de sódio no doente crítico: "um novo capítulo". Editorial de Ostermann e Cook na edição de 17/09, comentando o SODa-BIC (publicado on-line em junho): em adultos com acidose metabólica (pH mediano 7,26) em uso de vasopressor, o bicarbonato não reduziu eventos renais maiores em 30 dias (40,2% vs 39,4%). O editorial situa o ensaio ao lado do BICAR-ICU e do BICAR-ICU 2 e aponta o MOSAICC, em andamento. Editorial · SODa-BIC

  • AJRCCM · Carta

    Críticas à diretriz ATS 2026 sobre pré-oxigenação: questionam a caracterização dos ensaios e a assimetria na leitura da evidência. DOI

  • Crit Care Med

    Choque séptico pré-hospitalar: quão cedo é cedo? Artigo de S. Peake. DOI

  • Chest · Consenso

    Task Force for Mass Critical Care: 22 sugestões sobre comunicação e coordenação em pandemias e desastres. DOI

  • Chest · Diretriz

    Tratamento do tabagismo no paciente internado: 8 recomendações, nenhuma com evidência de alta certeza. Abordagem "opt-out". DOI

  • Crit Care Med · RS

    Ensaios randomizados por cluster na UTI: aspectos éticos e metodológicos. DOI

Nota de transparência

Esta edição foi preparada com o apoio de inteligência artificial (Claude, da Anthropic) para busca no PubMed, triagem e rascunho das análises, em conformidade com os princípios da Resolução CFM nº 2.454/2026. Todas as análises, números e vereditos foram revisados e aprovados pelo editor médico responsável, que responde integralmente pelo conteúdo. O material tem finalidade educacional e não substitui a leitura do artigo original nem o julgamento clínico individual.

NNTs, quando apresentados, são calculados pelo editor a partir dos dados publicados. Gráficos elaborados pelo editor a partir dos dados publicados. O editor declara não possuir conflitos de interesse.